Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W).

Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W).

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil indikator (R).

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).

Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).

Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).

Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).

Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W).

Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).

Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan (D,W).

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W).

Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (O, W).

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R).

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W).

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).).

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).

Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D, W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan (O).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W).

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W).

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).